LOS DETERMINANTES DE LA SALUD EN BOLIVIA QUE IMPACTARON EN LA PANDEMIA

Existen varios estudios que refuerzan la idea de que la salud depende de diversos factores, un resumen consistente que además propone un marco de acción, fue propuesto en 2010 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de la Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, modelo que explica las desigualdades en salud, por medio de factores estructurales como el contexto socioeconómico y político (Ingresos, Educación, Ocupación, Clase Social, Genero, Raza/Origen étnico), así como determinantes intermedios (Circunstancias materiales, Factores conductuales y biológicos, Factores psicosociales). En ese sentido a continuación, se describirán los determinantes de la salud, en el marco del COVID-19

Figura 1. Marco Conceptual de los determinantes sociales de la salud

Traducción propia.

Fuente: Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health.

En cuanto a las características demográficas, según las proyecciones del Instituto Nacional de Estadística (INE) al 2018, Bolivia cuenta con 11.307.000 habitantes, de los cuales 49,6% son mujeres y 50,4% son hombres, por otra parte, el 69,4% de la población vive en el área urbana y 30,6% en el área rural. En cuanto a la estructura poblacional, se observa una tendencia a la reducción de la población joven entre los rangos de edad de 0 a 19 años. Para el año 2030 esta disminución continua mientras que se incrementa la población adulta (Instituto Nacional de Estadística, Instituto Nacional de Estadística, 2018).

Bolivia: Población proyectada por sexo, según grupos quinquenales. 2000, 2018, 2030

Elaboración: Instituto Nacional de Estadística (2018)

La población de riesgo para el COVID-19[1], la constituyen las personas mayores, las cuales según las proyecciones del INE se concentran en los departamentos con mayor población y a medida que avanza la edad, la diferencias entre las poblaciones residentes en las áreas urbanas y rurales se achica (Ver gráfico siguiente ), lo cual esta explicado porque en las últimas décadas las poblaciones jóvenes como mecanismos de supervivencia han ido migrando del campo a las ciudades, dejando a sus padres y abuelos en el área rural, quienes además por factores culturales (apego a su tierra, costumbres, valores, capacidad de adaptación, entre otros aspectos), tienen menos incentivo en migrar, un dato que refleja este hecho son las estadísticas expuestas por el INE a junio del 2017, en las que proyectaba que la población de 60 años alcanza aproximadamente a 996.415 habitantes de un total de 11.216.000 proyectados para ese año (8,8%), de los cuales en el área urbana habitaban 288.690 hombres y 336.938 mujeres, en tanto que en el área rural se encontraban 182.573 hombres y 188.214 mujeres.

A nivel departamental, el departamento de La Paz concentraba al 2017 la mayor cantidad de personas de 60 años o más con 30,6%, le sigue Santa Cruz con 21,3% y Cochabamba con 18,4%, el resto del País tiene proporciones menores entre el 5 y 10%: Potosí 9,2%, Chuquisaca 6,3% y Oruro 5%.

En cuanto al nivel de instrucción de las personas mayores de 60 años: 41 de cada 100 adultos mayores tiene educación primaria completa, 28 de cada 100 no tiene ninguna formación, 17 de cada 100 alcanzaron la secundaria y 14 de cada 100 llegaron a la educación superior, respecto a su cobertura de salud: Los adultos mayores que tienen seguro de salud público llegan a 60,9%, los que tienen seguro de salud privado, a 1,0% y los que no tienen seguro, a 38,0%, según la Encuesta de Hogares 2016 (Instituto Nacional de Estadística, Instituto Nacional de Estadística, 2018)

El revisar las variables demográficas, de empleo e ingreso, permitirán valorar la capacidad de cumplimiento de las medidas de aislamiento social recomendadas por los organismos nacionales e internacionales responsables de la salud pública.

La transición demográfica, que ha sufrido el país, permite hoy contar con una población mayoritariamente joven y con capacidades para desarrollar una actividad productiva (Gráfico XX), lo que se ha denominado como bono demográfico, que significa que cada año se incorporan al mercado laboral una cantidad significativa del factor trabajo y que representa una oportunidad de crecimiento y desarrollo económico, siempre y cuando el mismo este acompañado de políticas que fomenten su inserción en el mercado de trabajo y el fomento por parte del Estado a la actividad económica y el incremento de la productividad.

Bolivia: Principales indicadores laborales, 4° trimestre 2015 al 3° trimestre 2019

Fuente: Instituto Nacional de Estadística, Características de la población ocupada.

Bolivia: Población según condición de actividad, tercer trimestre 2019 (p)

(En número de personas)

El dinamismo de la economía registrado en el periodo en el periodo 2006 – 2018, atribuido al denominado super ciclo de los commodities, ha permitido mantener tasas de desocupación relativamente bajas y que en los últimos años, no ha superado el 4,5%, lo cual puede estar explicado por el incremento de la capacidad productiva de la economía la cual ha absorbido la mano de obra que ingresaba al mercado de trabajo y en los últimos años, en los cuales se ha registrado una desaceleración de la economía y ha amortiguado el impacto de la reducción de la actividad económica en consideración a que las familias pudieron haber dispuesto los ahorros para generar actividades económicas de autoempleo u otras que les permitan no estar buscando trabajo.[2]

Como se aprecia en el siguiente cuadro, en cuanto a las características de empleo, la mayor parte de la población se dedica a actividades agropecuarias, al comercio (ventas por mayor y menor), a la industria manufacturera y los servicios (trasporte, hospedaje, comidas) y que la mayor parte de ellos son trabajadores por cuenta propia, trabajan para la familia o son aprendices sin remuneración. Esto implica que sus ingresos dependen de actividades cotidianas.

Distribución porcentual de la población ocupada de 14 años o más

Bolivia: Distribución porcentual de la población ocupada de 14 años o más de edad en la ocupación principal por trimestre, según actividad económica, grupo ocupacional y categoría en el empleo, tercer trimestre 2019 (p) (En número de personas y porcentaje)

Fuente: Instituto Nacional de Estadística, Características de la población ocupada. Elaboración: Propia

(1) Incluye: Patrón, socio o empleador que sí recibe remuneración.

(*) Coeficiente de variación superior al 20%, emplearlo solo de forma referencial.

(p) Preliminar.

(e) Estimado por el autor en base al porcentaje, por lo que puede existir diferencias poco con el total

Al perfil ocupacional anterior se debe sumar que el hecho de en el 2018, el 76,16% mantiene un empleo informal, lo cual se encuentra ratificado por las bajas tasas de cobertura de la seguridad social, es así que la tasa de asegurados al sistema de salud era del 33,32%, la tasa de afiliados al sistema de pensiones respecto a la población ocupada representaba el 18,66% la población ocupado sin aguinaldo representaba el 83,36% y que el porcentaje de cesantes con menos de 12 meses y que no recibieron indemnización representaba el 77,63%, en todos los casos los que se encuentran en peores condiciones son la población indígena (EMINPRO, EMINPRO).

En cuanto a las características de empleo de los adultos mayores, para el segundo trimestre 2017 y de acuerdo con la Encuesta Continua de Empleo de ese periodo, la población ocupada de 60 a 98 años comprende alrededor de 565.810 personas: 312.180 hombres y 253.630 mujeres. A su vez, la población inactiva en la misma categoría de edad, alcanza a 303.833 personas, de las cuales 41,8% es jubilado o benemérito y 58,2%, persona de edad avanzada (Instituto Nacional de Estadística, Instituto Nacional de Estadística, 2018), si consideramos que la mayor parte de esta población se dedica a actividades del sector informal de la economía representan población en riesgo debido a su necesidad de conseguir ingresos para sus familias, más aún cuando el 63,7% de ellos son jefes o jefas de hogar, esto probablemente explica las filas y la demanda que ha tenido el cobro de la renta dignidad en los primeros días de cuarentena.

La participación del ingreso laboral total sobre los ingresos totales a Nivel Hogar, es de 89,74%, lo que implica que los ingresos de las fuentes laborales, son importantes para las familias y que las rentas que puedan disponer son menores, en cuanto a los ingresos por rama de actividad, queda evidente que los ingresos en los cuales se tiene la mayor cantidad de empleados (cuadro anterior y celdas resaltadas), son los que tienen menores ingresos (con excepción de la actividad de construcción), esto seguramente esta correlacionado con el tipo de calificación que tiene la mano de obra, que tiende a remunerar en menor cantidad a los que tienen una menor formación, en cuanto a la desigualdad de ingresos a pesar de los avances registrados el coeficiente de Gini para la ocupación principal está en 0.41[3], lo que implica todavía una sociedad desigual, al punto de que los ingresos de la población que tiene mayores ingresos es 12,84 veces de la que tiene menos.

Indicadores de ingresos y desigualdad seleccionados, 2018

Fuente: EMINPRO, Base de Indicadores de Ingresos y Desigualdad

Elaboración: Propia

El incrementar los años de escolaridad y mejorar la formación profesional, tiene efectos sobre la productividad y también repercute en la salud de las personas, en consideración a la relación directa que existe entre años de escolaridad y salud, la cual permite a las personas más educadas, más y mejor información, que facilitan el cuidado de su salud y el de su familia, en consideración a que amplía su capacidad de depurar información y asimilar información relacionada, asimismo el hecho de estar mejor informado le permite el acceso y aprovechamiento de los beneficios de las políticas públicas, las cuales en tiempo de crisis se expanden.

Se estima en Bolivia que para el 2018 los habitantes tengan 9,6 años de escolaridad, con una diferencia significativa entre las áreas urbanas (11,1) y rurales (5,9), lo que implicaría que en promedio los habitantes de áreas rurales se quedaron en la educación primaria, la cual genera una base de conocimientos básicos que incluye la capacidad leer, escribir y cálculos básicos, elementos básicos culturales, que si bien son complementados a lo largo del desempeño laboral y el transcurrir de la actividad cotidiana, pueden ser insuficientes para comprender conceptos complejos y/o técnicos, a los cuales está acostumbrado el área de la salud, por ejemplo: cuarentena, distanciamiento social, pandemia, contagio, etc.

Las habilidades básicas también repercuten, al momento de tomar decisiones sobre la salud, es así que las personas con menor escolaridad, tienden a acudir a la medicina tradicional o a soluciones caseras, no obstante a ello existe evidencia que indica que también que personas con mayor cantidad de años de estudio y nivel académico alcanzado optan por estas soluciones, asimismo se destaca que independientemente de los años de estudio, el acudir a la farmacia o auto recetarse es una práctica corriente en la población es así que para el 2012, según el CNPV, el 44,8% acudía soluciones caseras, el 46,8% se auto recetaba o iba a la farmacia y el 17,8% acudía a un médico tradicional, en el caso de la medicina tradicional los porcentajes se incrementan si se considera el idioma con la que personas comenzó a hablar a 27% en el caso de los Quechuas, 28% en el caso de los Aymaras y 21% en el caso de los Guaranís, cifras menores a las de habla castellano con 14%, valor que no deja de ser importante como práctica cultural (Instituto Nacional de Estadística, www.ine.gob.bo, s.f.).

Respecto al acceso a servicios de salud no debe perderse de vista que el automedicarse o acudir a soluciones caseras, también está relacionado con el acceso a los servicios de salud y los ingresos económicos, es así que las personas con menores ingresos tienen menor acceso a bienes y servicios, entre los cuales se encuentra la salud, al respecto, el gráfico presentado en el informe nacional de la encuesta mundial de valores en Bolivia (2019) lo que confirma esta recurrencia empírica como un hecho estilizado.

Carencia de salud, por ingreso mensual del hogar (2017)

Fuente: Informe nacional de la encuesta mundial de valores en Bolivia

Nota: La pregunta usada en la encuesta fue: "¿Con qué frecuencia Usted o su familia ha pasado por las siguientes experiencias durante los últimos 12 meses? - No haber tenido las medicinas o el tratamiento médico que necesitaba. A menudo. A veces. Rara vez. Nunca. Las respuestas fueron recodificadas de tal manera que reflejen la carencia de esta atención. Esto se hizo otorgando un valor de 0 a la opción nunca y 100 a la opción a menudo.

Por otra parte, otra característica importante de la población boliviana es la referida a su origen étnico, al respecto el CNPV 2012 destaca la existencia de 36 naciones o pueblos indígenas, de los cuales dos son mayoritarios: Los Aymaras con una población de 1.598.807 y los Quechuas con 1.837.105 habitantes; el resto de poblaciones se consideran pueblos minoritarios, en total existen 2.806.592 personas que se auto declaran indígenas, que representa un 41% de población, si bien este valor es menor a los registrados en el censo anterior (62%), no deja de ser representativa de la población boliviana, más aún cuando el dato se complementa con la cantidad de personas que aprendió a hablar en algún idioma que no es el castellano, que de un total de 8.982.471 personas mayores de 4 años, corresponde a 30,3%, dato que es más rico pues considera como esencia del rasgo étnico la lengua (Instituto Nacional de Estadística, Características de la población CNPV 2012, 2015).

Estas características resultan importantes, en cuanto a la forma, acceso y entendimiento de la información a la que acceden las personas, pues la forma de entender la enfermedad y sus formas de transmisión pasan por las particulares a su cultura, cosmovisión e idioma (los mensajes en su mayoría son en español) hecho que se amplifica cuando se considera que en algunos casos son víctimas de discriminación histórica y que se han encontrado muchas veces rezagados de los beneficios de las políticas públicas, por ejemplo la encuesta de Demografía y Salud 2016, señala que es justamente este grupo poblacional el que busca atención de salud, en medios alternativos como la partera tradicional u otra persona.

La población con baja escolaridad, que pertenece a algún grupo étnico o que vive en el área rural, tiene menor acceso a la atención de servicios de salud. En el caso del COVID-19 ellos representan población de riesgo, cuando se incrementan sus posibilidades de contagio, lo cual queda evidente si se analiza la presencia de la enfermedad y la cercanía a población en riesgo:

Municipios con casos confirmados de COVID-19 cercanos a TCO's (al 12 de abril)

Fuente: Centro de Estudios Jurídicos e Investigación Social

En el caso del oriente boliviano, las sequias registradas el 2019 y los fuertes incendios han afectado de forma particular a poblaciones indígenas que se encuentran en la Amazonia, la Chiquitania, el Chaco y el Pantanal, las cuales han registrado dificultades con el acceso de alimentos y bienes de primera necesidad, lo cual los deja en una situación de especial vulnerabilidad, por lo que sus demandas actuales se concentran en los productos alimenticios y elementos de protección contra la pandemia (Centro de Estudios Jurídicos e Invest. Social, 2020).

En el occidente, al 17 de abril (Actualizar) se han registrado casos en 36 municipios, de los cuales 8 son capitales de departamento, el resto corresponde a ciudad intermedia o municipio rural. Además de las características mencionadas, en el País está presente una serie de características sociales, culturales, religiosas importantes:

El 98% de los Bolivianos cree en Dios, en este grupo incluso se encuentran los bolivianos que no se consideran religiosos (12,9%) pero creen en dios en cualquiera de sus manifestaciones o adscripciones religiosas, en cuanto a la intensidad de religiosa, el 58,5% menciona que la religión es muy importante y un 25,6% indica que es bastante importante[4], para la EMV, esto tiene un efecto estadísticamente significativo sobre la manera de abordar las enfermedades lo que repercute en la racionalidad científica y la racionalidad religiosa, en ese sentido, el 59,2% está de acuerdo y un 10,14% está muy de acuerdo, con la posición: "Cuando la ciencia y la religión entran en conflicto, la religión siempre tiene razón. Muy de acuerdo. De acuerdo. En desacuerdo. Muy en desacuerdo". (Moreno Morales, 2019), este factor resulta relevante al momento de realizar alguna práctica no recomendada por el sistema de salud bajo la invocación de la protección divina.

En cuanto a la valoración de la ciencia y la tecnología por parte de los bolivianos, y la utilidad de esta sobre el bienestar, cabe citar que Bolivia se encuentra en el último lugar en la comparación de países con en el que la población que cree que el mundo es mejor gracias a la ciencia y tecnología, entre los grupos escépticos, se encuentran los indígenas, de bajos ingresos, religiosos y con menores niveles educativos (Moreno Morales, 2019). Este dato es interesante, cuando se analiza las formas de comunicación que utilizan los actores públicos, que en muchos casos apoyan sus mensajes en organismos internacionales o en evidencia "científica", la que al parecer no tiene la credibilidad esperada por parte de un grupo importante de la población oyente, lo que puede disminuir el impacto deseado del mensaje, y por lo tanto su práctica. Hecho que se agudiza cuando los mensajes son contradictorios, producto de las noticias falsas que abundan en las redes sociales y en equivocaciones institucionales, por ejemplo, al inicio de la pandemia la OMS indico que el usar barbijo no era necesario, luego lo recomendó para disminuir la carga viral.

Otro factor importante, lo constituye el capital social, que corresponde según Putnam, referido por Morales (Moreno Morales, 2019) a: "rasgos de la organización social, tales como confianza, normas y redes, que pueden mejorar la eficiencia de la sociedad mediante la facilitación de acciones coordinadas", lo cual para la aplicación de medidas que pueda mitigar el impacto de COVID-19 resulta fundamental. Al respecto la EMV aplicada en Bolivia enfatiza limitaciones en la confianza que la población, tanto en el ámbito interno (Su familia, vecindario, gente que conoce personalmente) y en el externo (gente de otra nacionalidad, gente a la que conoce por primera vez y gente de otra religión), con niveles bajos en comparación a otros países, es así que la confianza interna está en índices de 55,1 y 24,6 para la confianza interna y externa respectivamente lo que ayudaría a explicar el comportamiento registrado por parte de las personas que se han opuesta al tratamiento de pacientes con COVID-19 en servicios de salud cercanos a sus barrios.

La confianza en las personas tiene niveles cercanos a la confianza en la prensa y televisión, y los niveles de más bajos de confianza se manifiestan en cuanto a instituciones y organizaciones, es así como la población desconfía de la policía, las fuerzas armadas, las instituciones políticas principalmente (Moreno Morales, 2019)

Confianza en personas, organizaciones e instituciones de Bolivia en perspectiva comparada

Fuente: (Moreno Morales, 2019)

Estos niveles de desconfianza influyen en las medidas que el Estado asuma, lo cual se amplifica en escenarios preelectorales como el que vive el País y pueden ser confundidos con medidas políticas que tienden a deteriorar el voto o la fuerza de algún sector en particular.

Otro factor determinante de la salud, es el correspondiente la información disponible en internet y las redes sociales, a la cual gran parte de la población puede acceder, en consideración a que el 2018 en Bolivia 9,6 millones de usuarios que disponen de internet en sus líneas móviles (de un total de 1144 millones de líneas), aunque al interior de estos números existen brechas en su uso, en el que los más rezagados se encuentran justamente en el área rural, tienen menores ingresos y son personas mayores.

La información disponible, si no es correctamente procesada, sesga los mensajes válidos, y causa confusión, miedo y zozobra, a continuación, algunos mensajes contradictorios, que afectaron la aplicación de algunas medidas:

No usar barbijo – usar barbijo
Los que tienen fiebre tienen COVID-19 – El COVID puede ser asintomático.
Usar antinflamatorios – no usar antiinflamatorios
El virus se transmite por la comida – no se transmite por los alimentos
La población anciana es la afectada – todos podemos contraer la enfermedad
Las personas con sistema inmunológico fuerte no contraerán la enfermedad – todos podemos contraerla.
Los niveles de alcalinidad previenen la enfermedad - todos podemos enfermar de COVID-19.
Uso del dióxido de cloro – el dióxido de cloro afecta a la salud

El acceso al internet y a las tecnologías de la información y la comunicación en tiempos de coronavirus, no solo afecta de forma negativa, también tiene un impacto positivo, pues si es bien aprovechada es un medio potente de información y prevención y contribuye a explicar el éxito que han tenido sociedades como la Coreana o China, al momento de controlar la expansión de la epidemia, asimismo permite mitigar el impacto de las medidas de aislamiento, en el contexto laboral y educativo, con lo que se posiciona como un servicio de primera necesidad.

En cuanto al resto de servicios, es importante mencionar que, en los últimos años, Bolivia ha impulsado políticas sociales que se han visto traducidas en el incremento de las inversiones en la prestación de servicios sociales básicos: salud, educación, transporte público, acceso a gas y entre ellos, acceso al agua potable y saneamiento como parte de la atención a la reivindicación social más sentida en la población, sobre todo la rural.

En consideración a que la medida básica de prevención es el lavado de manos, el cual es facilitado con el mayor acceso al agua y saneamiento y que son coincidentes con la declaratoria de Derecho Humano al Agua y Saneamiento a nivel mundial, es decir, la disponibilidad de los flujos financieros aumentó, la disposición de la comunidad internacional ha acompañado este proceso tanto en donaciones, crédito como de canje de deuda externa[5] por naturaleza, para el caso en acceso a agua y al saneamiento.

Cobertura de agua potable en Bolivia (2001-2017)

(En porcentajes)

Fuente: Viceministerio de Agua Potable y Saneamiento Básico

Bolivia logró cumplir con la meta de cobertura de los ODM estipulada en el 2015 en el 2012, alcanzando al 80,8% de la población. Lo que significa que 9,7[6] millones de habitantes contaban con acceso al agua en dicho año.

En lo que respecta a Saneamiento Básico, el país generó las inversiones, pero no logró alcanzar la meta de los ODM. En 2017, la cobertura llegó al 59,8% a nivel nacional, equivalente a 6,8 millones de personas que tienen acceso al saneamiento, aún lejano a los ODM previstos del 64%, la justificación para no alcanzar la meta establecida fue que las zonas periurbanas crecieron rápidamente y al mismo tiempo se priorizó la construcción de viviendas sin priorizar el servicio de agua y saneamiento básico.

Finalmente, se describe los aspectos relacionados al gas y la energía, que resultan importantes, en cuanto a su contribución con la reducción de la pobreza, pues se incrementaron los servicios y que políticas de apoyo a cubrir este tipo de gasto para las familias resultan importante.

Notas

Como se explica en el presente documento, el perfil de mortalidad por grupo etario parece ser diferente en el País. ↑
La población desempleada es aquella que pertenece a la población económicamente activa (mayores a 14 años o más, con capacidades para desarrollar actividades productivas), que no está trabajando en la semana de referencia y que llevaron a cabo actividades de búsqueda de trabajo en las últimas cuatro (4) semanas y están disponibles para trabajar (Instituto Nacional de Estadística, Fichas técnicas de empleo). ↑
El coeficiente de Gini mide la brecha entre una distribución equitativa de una variable dada y la distribución verdadera de ésta, estimada por la curva de Lorenz. El coeficiente es "0", cuando existe perfecta igualdad, y "1", cuando existe perfecta desigualdad. ↑
La intensidad del sentimiento religioso se midió con la pregunta: Para cada uno de los siguientes aspectos, dígame qué importancia tiene en su vida. ¿Diría que es muy importante, bastante importante, no muy importante o nada importante? La religión ↑
HIPIC I y HIPIC II para Bolivia ↑
https://eju.tv/2019/03/el-agua-potable-abastece-a-97-millones-de-personas-en-bolivia-86-de-la-poblacion-nacional/ ↑